Alopecia Areata: diagnóstico y tratamiento
¿Que es la alopecia areata?
La alopecia areata es una patología capilar que forma parte de las alopecias no cicatriciales, que son alteraciones capilares reversibles, ya que se producen porque el folículo piloso presenta alteraciones, pero no está dañado por completo, y puede recuperarse con los tratamientos adecuados.
La alopecia areata se distingue por mostrar placas netas ausentes de pelo en una o diferentes áreas de la cabeza. Es autoinmune, y afecta por igual a hombres y mujeres, pero sobre todo es más común en edades comprendidas entre los 5 y 20 años.
Es autoinmune porque esconde un componente genético que determina una predisposición del individuo a padecer este tipo de alopecia, y una serie de factores externos ( estrés, trastornos psicológicos, tiroideos, infecciones o micro-traumatismos ) pueden actuar como desencadenantes.
La alopecia areata es una alteración que no afecta de forma directa a la salud del paciente y que puede presentar resolución espontánea, siempre y cuando no sea haya iniciado en la infancia o sea de larga duración.
Estos últimos casos contemplan solución, pero según confirma la Doctora Alba Gómez Zubiaur, especialista de la Unidad de regeneración y trasplante capilar de IMR Madrid ,son alopecias rebeldes a los tratamientos, y asocian recaídas.
En general todas los tratamientos enfocados a las patologías capilares pueden tener efectos secundarios, por ello el éxito radica en la elaboración de un plan de tratamiento individualizado en cada paciente.
Se debe comenzar con los fármacos más seguros e inocuos, y pasar al siguiente escalón terapéutico cuando el actual haya demostrado su ineficacia durante un periodo de 6 meses.
Diagnóstico precoz de la alopecia areata
El diagnóstico es clínico en la mayoría de los casos y debe apoyarse en la imagen extraída a través de la dermatoscopia digitalizada ( Fotofinder) que nos permite analizar el origen real de la pérdida capilar, pautar el tratamiento mas adecuado y hacer un seguimiento posterior de la evolución de la técnica establecida. Se reserva la biopsia cutánea para casos dudosos con presentaciones atípicas.
Es difícil predecir el curso de la enfermedad, pero se han descrito una serie de factores relacionados con peor pronóstico, que implican peor respuesta a los tratamientos, recurrencias frecuentes y evolución a formas más extensas y crónicas.
Se debe realizar un examen minucioso del paciente para poderle explicar el curso de la enfermedad, individualizar el tratamiento teniendo también en cuenta la repercusión de la enfermedad en cada caso y elaborar un plan terapéutico escalonado, que comience con las opciones menos agresivas, intentado combinar distintos fármacos y evaluando su eficacia en un periodo mínimo de 3 meses.
La dermatóloga señala que sea cual sea la opción terapéutica escogida, resulta imprescindible valorar la calidad de los estudios publicados (calidad de la evidencia), el número(cantidad de evidencia) y el balance riesgo/beneficio del mismo.
Para lograr el éxito del tratamiento: se enumerarán las opciones de tratamiento en función de su acción a nivel local o a nivel sistémico, intentando dar mayor protagonismo en extensión y posicionamiento a aquellas que tienen mayor calidad y cantidad de evidencia según los estudios publicados y haciendo referencia, en la medida de lo posible, a su mecanismo de acción, forma de empleo y efectos adversos.
Alopecia Areata: tratamientos locales
1- Corticoides tópicos
A pesar de la escasez de ensayos clínicos que avalen su eficacia, su empleo en la práctica clínica está muy extendido, fundamentalmente en formas en placas limitadas de alopecia areata y combinándose en muchas ocasiones con minoxidil.
Los más utilizados son los de potencia media y alta en fórmulas cosméticas para elcuero cabelludo como lociones o espumas, a pesar de que los vehículos más grasos han demostrado mayor eficacia.
2- Corticoides intralesionales
Se indican en formas en placas limitadas de alopecia areata que afectan a menos del 50% del cuero cabelludo, al inicio de la enfermedad o cuando existen datos de actividad en las placas y sobre todo en adultos, por la mala tolerancia en niños a las inyecciones que implica su administración.
También puede tener indicación en placas recalcitrantes de formas más extensas de este tipo de alopecia que no responden a los otros tratamientos.
3- Minoxidil
Fue utilizado por primera para el tratamiento de la alopecia en 1982. No se conoce su mecanismo de acción preciso pero se postula que puede prolongar la fase anágena ( crecimiento) del ciclo del folículo piloso .
Es ampliamente utilizado en formas en placas leves y moderadas de Alopecia Areata como adyuvante a otros tratamientos, aunque también se han realizado estudios en los que demuestra su eficacia en monoterapia. Según los últimos estudios las tasas de éxito son muy variables , situándose entre el 30 y el 78% en formas de Alopecia areata con afectación superior al 50% del cuero cabelludo y descendiendo al 17% en formas totales/universales.
El porcentaje de recaídas también es variable, llegando en un estudio reciente hasta el 87,5%, aunque en otros esta cifra se sitúa entorno al 60% tras un seguimiento de dos años
4- Inmunoterapia de contacto
La mayor parte de estudios con evidencia científica consideran esta terapia como la primera opción para formas extensas de Alopecia areata que afectan a más del 50% del cuero cabelludo en adultos, y también para muchos en niños.
Fue utilizada por primera vez en 1976 y se basa en el empleo de sustancias, que no se encuentran de forma habitual en el medio, como alérgenos para inducir una dermatitis de contacto alérgica con respuesta celular retardada, que ocasionará cambios en la inmunidad local.
Se ha propuesto también su uso de forma prolongada, con pautas menos agresivas y menor frecuencia de aplicación, ya que en algunos estudios se ha descrito respuesta mantenida y menor índice de recaídas con esta forma de empleo.
Entre los efectos adversos que pueden aparecer si la dermatitis generada es excesiva, se aprecian edema local, prurito, alteraciones de la pigmentación, o clínica gripal. Es importante evitar la fotoexposición de la zona durante el tratamiento.
5- Antralina o ditranol
En este caso se busca la aparición de una dermatitis de contacto irritativa local que logra un efecto inmunomodulador, interaccionando con múltiples proteínas, aunque su mecanismo de acción no se conoce con exactitud .
Se aplica en concentraciones del 1% durante 20 o 30minutos y se va aumentando el tiempo en 10minutos cada dos semanas hasta llegar a una hora o hasta que la reacción local irritativa sea aceptable. Si en tres meses no hay respuesta se recomienda su suspensión.
6- Láser
Se han empleado 3 tipos de dispositivos, el láser de excímeros, el láser de fototermolisis fraccional y el láser diodo, en todos los casos se precisan más estudios que corroboren su eficacia y mecanismo de acción, aunque el empleo del primero de ellos está más extendido, sobre todo en niños con formas limitadas en placas de alopecia areata.
7- Análogos de prostaglandinas
Los dos fármacos más formulados para su empleo en alopecia areata son el latanoprost y el bimatoprotst. Han demostrado efectos estimulantes en el crecimiento de folículos murinos así como la inducción del paso del cabello de fase telogena a fase anagena.
En la práctica clínica se emplean con frecuencia en el tratamiento de cejas y pestañas de formas universales de Alopecia Areata, así como en formas en placas en combinación con otros tratamientos.
Sin embargo, los ensayos clínicos arrojan resultados diversos en términos de eficacia. Un estudio cerrado aleatorizado de 11 pacientes con pérdida de más del 50% de la pestaña, no reveló repoblación tras aplicación de bimatoprost o latanoprost en solución. En general, es un tratamiento bien tolerado.
8- Plasma rico en plaquetas
Se trata de suero autólogo enriquecido en plaquetas, en cuyos gránulos alfa plaquetarios se encuentran factores de crecimiento que se liberan al activarse el plasma rico en plaquetas (PRP) y estimulan la angiogénesis, la proliferación y la diferenciación en los folículos pilosos, ocasionando en último término la prolongación de la fase anagena y propicia el crecimiento del cabello.
Además, el PRP tiene una función antiinflamatoria local que ayuda a restablecer el inmunoprivilegio folicular. Hasta el momento, su empleo se sustenta en un número limitado de estudios y se sugiere reservar este tratamiento para formas en placas limitadas, así como para mejorar síntomas de prurito o quemazón local cuando están presentes. Es un tratamiento bien tolerado.
9- Otros
La falta de respuesta en muchos pacientes a las opciones terapéuticas convencionales ha llevado al estudio y desarrollo de numerosos y nuevos fármacos, entre los que destacan las opciones que actúan localmente y conllevan menos efectos secundarios.
Los inhibidores de la enzima calcineurina se han ensayado en diversos estudios sin haberse obtenido resultados favorables, por lo que no se recomienda su empleo en la alopecia areata.
Los retinoides tópicos son capaces de producir una dermatitis de contacto irritativa con apoptosis de linfocitos T. Talpur y colaboradores utilizaron bexaroteno al 1% en gel en la mitad de la cabeza de 8 pacientes, con aplicación diaria durante 6 meses, y obtuvieron una repoblación superior al 50% del lado tratado en 12 de ellos, mientras que el 14% repoblaron ambas mitades del cuero cabelludo [68].
Alopecia Areata: Tratamientos Sistémicos
1- Corticoides orales e intravenosos
El empleo de corticoides orales o intravenosos en pulsos se introdujo en 1975 con el objetivo disminuir los efectos adversos de las terapias continuas sin sacrificar sus resultados.
No obstante, su utilización sigue siendo controvertida puesto que siguen presentando efectos secundarios que debemos asumir (hasta en el 32% de los pacientes) y tras la retirada del tratamiento las recurrencias son frecuentes.
Además, la revisión de la literatura arroja resultados dispares según los estudios, con datos generales de un 43% de repoblación completa en adultos y un 51% en niños, con peores cifras en formas ofiásicas, totales o universales (10%) y con tasas de recaída tras su retirada que ascienden al 17% en adultos y al 60% en niños.
Se recomiendan fundamentalmente en formas en placas extensas, con datos de actividad y progresión y escaso tiempo de evolución.
2- Inmunosupresores/inmunomoduladores convencionales
El empleo de estos fármacos está limitado a formas extensas recalcitrantes que no han respondido a otros tratamientos; y siempre que el paciente demande la actuación terapéutica, puesto que los efectos adversos son considerables y la tasa de recaídas al suspenderlos elevada.
3- Fototerapia
Se ha empleado radiación ultravioleta A (UV-A) tras administración oral o tópica de psoraleno (PUVA) para formas en placas y formas extensas con tasas de éxito entre el 60 y 65%, en estudios no controlados.
Los diversos ensayos revelan que tras el tratamiento, el índice de recaídas es elevado y los efectos secundarios relacionados con la radiación impiden mantenerlo en el tiempo.
4- Fármacos biológicos
El empleo de fármacos biológicos actúan a nivel de la inmunidad innata, y a pesar de haberse demostrado su elevación en sangre y placas de pacientes con alopecia areata, y de tener gran actividad proinflamatoria al activar otras vías de citoquinas y proliferación celular, podría tener un rol protector en esta enfermedad o bien contar con niveles distintos según el individuo, por lo que al administrar el fármaco en unos se inhibiría y en otros solo descendería.
5- Otros
Muchos de los pacientes con AA asocian trastornospsiquiátricos como depresión o ansiedad,estrechamente relacionados con la enfermedad, porlo que se han ensayado fármacos antidepresivos,terapias de grupo o técnicas de hipnosis para sutratamiento [151, 152].
Existen ensayos clínicos biendiseñados con imipramina, paroxetina y citalopram,en los 3 casos el grupo que recibió el antidepresivomostró tasas de repoblación significativamente superiores [153-155].
Se piensa que la hipnosis puede mejorar la depresión pero en el único estudiode 41 pacientes con AA, el grupo tratado no mostrórepoblación [156]. En general, no se recomienda el
Conclusión
Tras haber revisado la calidad y cantidad de la evidencia de los tratamientos ensayados en alopecia areata, sacamos la conclusión de que el tratamiento de la alopecia areata debe ser individualizado para cada paciente.
La Doctora Alba Gómez Zubiaur también resalta que la comunicación con el paciente es fundamental para que el algoritmo terapéutico se pueda desarrollar correctamente.
En ocasiones, el abordaje de los problemas psicológicos derivados de la enfermedad puede ser clave para la mejoría del cuadro y por tanto deben abordarse de forma conjunta
